Begravningsbyrån

Minnesgåva
Jag/vi vill lämna en minnesgåva till	begravning

Gåvan ska gå till det ändamål s om de anhöriga önskat:

Är flera ändamål önskade vill jag att gåvan går till detta ändamål:

Gåvan är från följande personer:

Jag som beställer har namn och adress:
Namn:
Adress:
Postadress:
Telefon:
E-post: * Obligatorisk
Meddelande:

Jag/Vi betalar:
	På begravningen genom att ge er ett kuvert med summan av beställningen här ovan. (kuvertet ska märkas med namn på utsidan!)
	Genom att komma in till Bloms Begravningsbyrås kontor på Varnhemsgatan 20 E.
	Genom att sätta in pengarna på Bloms Begravningsbyrås Bankgiro 534-7190.